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Les quelques renseignements que nous vous demandons servent à mieux vous répondre.
Nous vous donnerons le plus rapidement possible les résultats de notre étude sur votre cas personnel.
Vos coordonnées sont confidentielles et ne seront transmises à personne.
Elles servent uniquement à entrer en contact avec vous.

Tous les champs sont indispensables et nécessaires à la prise en compte de votre demande.

Civilité :

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Téléphone fixe (journée) :

Téléphone Mobile :

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Vos objectifs personnels

Vos souhaits ? :
(plusieurs réponses possibles)

Optimiser ma forme physique
Être à l'abri des "coups de pompe"
Contrôler mon poids
Mincir facilement sans régime draconien
*** Combien de kilos ? :
Prendre de la masse musculaire
*** Combien de kilos ? :
Améliorer l'aspect de ma peau
Améliorer l'état de mon cuir chevelu et de mes cheveux
Réduire visiblement mes rides ou/et atténuer mes "capitons"

Votre budget minceur

Vos habitudes de vie

Je fais du sport :

Précisions sur votre activité sportive :

Combien de litres d'eau
buvez-vous chaque jour ? :

Préférez-vous la nourriture :

Grignotage ? :
Si oui, Précisez :
(quoi, quand...circonstances...)

Vos mensurations :

Taille (Hauteur cm) : Poids actuel :
Poids il y a 5 ans : Il y a 10 ans :

Si vous avez un surpoids,

de mon corps.

il se situe plutôt dans :

Tonus et Forme :

Faites-vous 3 repas par jour ? :

Si "non", lequel "sautez" vous ? :

Fumez-vous ? :

Si "oui", combien par jour ? :

Des enfants à la maison ? :

Si "oui", combien ? :

Goûtez-vous avec eux ? :
(Ou toute seule)

Ballonnements, flatulences ? :

Prenez-vous des vitamines ou autres compléments alimentaires ? :

Si oui, lesquels ? :

Mangez-vous au moins 5 fruits et/ou légumes verts par jour ? :

Décrivez tout ce que vous avez mangé et bu dans la journée d'hier :

(aliments, quantités, cuisson, etc...)

Vous désirez MINCIR
Avez-vous déjà suivi un régime ? :

Vous désirez prendre de la Masse ?
Avez-vous déjà essayé ? :

Vous sentez-vous concerné(e)
par l'environnement ? :

Utilisez-vous ces produits ? :

Soins de la peau
Soins des cheveux

Produits pour le Bain/Douche
Crème pour le corps

Vous sentez-vous concernée
par votre apparence ? :

Si vous deviez acheter des produits de soins, quelle serait votre motivation principale ? :

Votre type de peau ? :

Écrivez maintenant tout ce que nous ne vous avons pas demandé et qui serait utile à l'étude de votre cas personnel :

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